«Η κύρια αιτία της αλματώδους αύξησης των κρουσμάτων Διαβήτη είναι η παχυσαρκία»

«Καμία ειδικότητα, δε μαθαίνεται διαβάζοντας ένα βιβλίο» λέει ο καθηγητής παθολογίας και μέλος της Εκπαιδευτικής Επιτροπής του ΚΕΣΥ, Γιώργος Δημητριάδης, σχετικά με τη νέα διαδικασία απόκτησης ειδικοτήτων, υποστηρίζοντας ότι το νέο σύστημα «θα είναι τελικά προς όφελος των εκπαιδευόμενων» και σημειώνοντας ότι οι αντιδράσεις στις προτάσεις του ΚΕΣΥ δε συνοδεύονται από εναλλακτικές προτάσεις.

Με αφορμή τα καθήκοντά του, ως νέος πρόεδρος της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας, ο διευθυντής της Β’ Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής- Μονάδας Έρευνας Πανεπιστημίου Αθηνών- Π.Γ.Ν.Α «Αττικόν, κος Δημητριάδης, μιλά στο healthview.gr, για τις ανάγκες των Διαβητικών την εποχή της κρίσης και τα υψηλά ποσοστά των Ελλήνων ασθενών που κάνουν χρήση, φτηνών μεν, αλλά με παρενέργειες φαρμάκων, που τελικά αποδεικνύονται ακριβότερα.

Επίσης, εξηγεί την αλματώδη αύξηση της νόσου και επιμένει στην αναγκαιότητα ειδικής εκπαίδευσης των γιατρών, αλλά και της εφαρμογής των ειδικών πρωτοκόλλων του ΕΟΦ, υπογραμμίζοντας αναφορικά με τις αντιπαλότητες των ιατρικών ειδικοτήτων, ότι «οι παθήσεις δεν είναι αποκλειστική ιδιοκτησία καμίας ειδικότητας».

Αναλαμβάνοντας την προεδρία της διαβητολογικής εταιρείας, ποια είναι τα πρώτα θέματα που καλείστε να επιλύσετε;

Κύριος στόχος μου είναι η εξασφάλιση της σωστής εξάσκησης της διαβητολογίας στην Ελλάδα, ιδιαίτερα σήμερα που η οικονομική κρίση έχει ανατρέψει τελείως το σκεπτικό της φαρμακευτικής διαχείρισης χρόνιων νοσημάτων όπως ο διαβήτης (οι συνδυασμοί φαρμάκων πρέπει να επιλέγονται με γνώμονα όχι μόνο την καταλληλότητα αλλά και το κόστος). Η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία έχει ιστορία πίσω της, ιδρύθηκε το 1975 και φέτος αριθμεί 42 χρόνια γόνιμης οργανωτικής και εκπαιδευτικής προσφοράς στον χώρο του σακχαρώδη διαβήτη. Πρέπει να βρεθεί τρόπος να πεισθούν οι αρμόδιοι φορείς ότι οι καινούργιες κατηγορίες φαρμάκων του διαβήτη είναι μεν ακριβότερες αλλά σε βάθος χρόνου θα πετύχουν σημαντική οικονομία στο σύστημα υγείας.

Η θεραπεία του διαβήτη σήμερα στηρίζεται σε δυο βασικούς κανόνες: (1) στην εξατομίκευση ώστε να προσαρμόζεται στις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς, και (2) στην καλή ρύθμιση με στοχευμένα φάρμακα με αποτέλεσμα την αποφυγή των χρόνιων επιπλοκών οι οποίες αν προκύψουν θα στοιχίσουν πολύ περισσότερο στο κράτος. Παράδειγμα αποτελεί αυτό που συνέβη τα τελευταία χρόνια στη Μεγάλη Βρετανία: η χρήση παλιότερων κατηγοριών φαρμάκων με μοναδικό κριτήριο τη χαμηλή τιμή για λόγους οικονομίας είχε σαν αποτέλεσμα τη σπατάλη πάνω από το 40% του προϋπολογισμού που προοριζόταν για την υγεία να ξοδεύεται για την αντιμετώπιση των επιπλοκών (υπογλυκαιμίες, νεφροπάθειες, καρδιοπάθειες, αγγειοπάθειες, ακρωτηριασμοί) οι οποίες χρειαζόντουσαν μακροχρόνιες και πανάκριβες νοσηλείες στα νοσοκομεία

Έχοντας πολλές ακαδημαϊκές περγαμηνές, εκπαιδευτική εμπειρία αλλά και συστηματικό κλινικό έργο, μπορείτε να μας δώσετε μία εικόνα των διαβητικών ασθενών στη χώρα μας;

Η κύρια αιτία της αλματώδους αύξησης των κρουσμάτων διαβήτη τις τελευταίες δεκαετίες είναι η παχυσαρκία. Από συγκεντρωτικά στοιχεία των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης τον Οκτώβριο 2016 (με τη συμμετοχή και της Ελλάδας), μόνο το 46% των ενηλίκων έχουν φυσιολογικό βάρος ενώ το 36% είναι υπέρβαροι και το 16% παχύσαρκοι. Με άλλα λόγια, περίπου ο ένας στους δυο ενήλικες Ευρωπαίους έχει αυξημένο βάρος. Το μικρότερο ποσοστό παχυσαρκίας βρέθηκε στη Ρουμανία (9%) ενώ το μεγαλύτερο στη Μάλτα (27%). Στην Ελλάδα η παχυσαρκία στους ενήλικες κυμαίνεται γύρω στο 18% (ένας στους πέντε).

Όσον αφορά το ποσοστό των διαγνωσμένων διαβητικών στην Ελλάδα, μια πρόσφατη δημοσίευση σε έγκυρο περιοδικό που αφορούσε το 95% του πληθυσμού και η οποία ήταν βασισμένη στα στοιχεία της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης των φαρμάκων για τον διαβήτη (Liatis S et al, Diab Res Clin Pract 118: 162, 2016) έδειξε ότι το ποσοστό των διαγνωσμένων διαβητικών στη χώρα μας είναι 0.08% σε παιδιά και εφήβους (κατά κανόνα διαβήτης τύπου 1) και 8.2% στους ενήλικες (κατά κανόνα διαβήτης τύπου 2). Το ποσοστό όμως του διαβήτη τύπου 2 στους ενήλικες είναι στην πραγματικότητα μεγαλύτερο αν προστεθούν και εκείνοι που αντιμετωπίζονται μόνο με δίαιτα αλλά και εκείνοι που έχουν διαβήτη τύπου 2 και δεν το γνωρίζουν.

Επίσης, όσον αφορά τις κατηγορίες των φαρμάκων που χρησιμοποιούν οι διαβητικοί στη χώρα μας, σύμφωνα με την ίδια δημοσίευση ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό (35%) χρησιμοποιεί ακόμα παλιότερα φάρμακα όπως οι σουλφονυλουρίες οι οποίες είναι μεν φτηνές αλλά συνδέονται με υψηλό ποσοστό παρενεργειών όπως βαρειές υπογλυκαιμίες (οι οποίες χρήζουν νοσηλείας στο νοσοκομείο για αρκετές ημέρες και μπορεί να προκαλέσουν επικίνδυνες καρδιακές αρρυθμίες) και αύξηση σωματικού βάρους.

Ποια θεωρείτε απαραίτητα ως εφόδια για ένα γιατρό προκειμένου να ασχοληθεί με τον διαβήτη;

Ο διαβήτης είναι πολυπαραγοντική νόσος και η κατακόρυφη αύξηση του τα τελευταία χρόνια έχει πάρει παγκοσμίως χαρακτήρα επιδημίας γονατίζοντας όλες τις οικονομίες στον τομέα της υγείας. Η διαχείριση του απαιτεί αρχικά καλή γνώση της Παθολογίας και κατόπιν ειδική εκπαίδευση στα επιμέρους θέματα τα οποία αρχίζουν από την διάγνωση και τη σωστή επιλογή θεραπείας του διαβήτη και φθάνουν στην αντιμετώπιση των χρόνιων επιπλοκών. Το μείζον θέμα στον διαβήτη δεν είναι πλέον η ρύθμιση της υπεργλυκαιμίας (αυτό τελικά μπορεί να είναι και το λιγότερο σημαντικό). Την υπεργλυκαιμία κατά κανόνα τη συνοδεύουν και άλλα σοβαρότατα προβλήματα (διαταραχή νεφρικής – ηπατικής λειτουργίας, προβλήματα από την καρδιά ή τα αγγεία, υπέρταση, διαταραχές λιπιδίων και άλλα). Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να ξεκινήσει από την καταγραφή ενός πλήρους ιστορικού του ασθενή, να τον εξετάσει κλινικά, να στείλει τις κατάλληλες εργαστηριακές εξετάσεις και τέλος να συνθέσει όλες τις πληροφορίες ώστε να επιλέξει τον κατάλληλο συνδυασμό φαρμάκων στις σωστές δόσεις για την αντιμετώπιση των σύνθετων προβλημάτων στο σύνολο τους. Για ευοδωθούν όλα αυτά απαραίτητη είναι η ειδική εκπαίδευση στον διαβήτη. Πρέπει λοιπόν να σπουδάσει κανείς τον διαβήτη για να μπορεί να ανακαλύψει «τα κλειδιά του» – διαφορετικά σε κάθε ασθενή – και να τον δαμάσει.

Ως πρόεδρος πλέον της διαβητολογικής εταιρείας πως πιστεύετε ότι μπορεί να λάβει ένα τέλος η γνωστή διαμάχη μεταξύ παθολόγων και ενδοκρινολόγων, ως προς τη διάγνωση και τον θεραπευτικό χειρισμό του διαβήτη;

Τη διαμάχη -όπως την αποκαλείτε- δεν μπορώ να την κατανοήσω διότι δεν θεωρώ την όλη κατάσταση υπό αυτό το πρίσμα. Δεν είμαστε εμείς που δημιουργούμε το πρόβλημα, δεν διεκδικούμε τίποτα από τους καλούς συναδέλφους ούτε μας απασχολεί το τι θα κάνουν με την ειδικότητα τους. Βέβαια, πρέπει να γίνει σαφές ότι οι παθήσεις δεν είναι αποκλειστική ιδιοκτησία καμιάς ειδικότητας. Οι ειδικότητες ξεχώρισαν αναγκαστικά λόγω της τεράστιας εξέλιξης της γνώσης σε όλα τα επίπεδα αλλά οι παθήσεις δεν αφορούν ποτέ αποκλειστικά ένα όργανο ή έναν αδένα. Είναι αυτονόητο ότι στον ανθρώπινο οργανισμό, ο οποίος αποτελεί ένα ενιαίο σύνολο όπου όλα τα όργανα λειτουργούν σε συνεργασία, υπάρχει πάντα αλληλοεπικάλυψη διαταραχών. Οι εξελίξεις στον διαβήτη, σε κυτταρικό -κλινικό- θεραπευτικό επίπεδο είναι πλέον τόσο μεγάλες που χρειάζεται εξειδίκευση πέρα από την ειδικότητα για να μπορέσει κανείς να τον χειριστεί.

Ο διαβήτης είναι κλινική πάθηση, αφορά όλα τα όργανα και τους ιστούς και άπτεται πλέον όλης της Παθολογίας. Υπάρχει η εσφαλμένη αντίληψη ότι ο διαβητικός χρειάζεται κλινική υποστήριξη μόνο αν παρουσιάσει επιπλοκές. Αυτό είναι μεγάλο λάθος. Οι ασθενείς με διαβήτη, πέρα από τις επείγουσες καταστάσεις (υπογλυκαιμίες, κώματα) είναι ευάλωτοι σε πλήθος παραγόντων οι οποίοι τους δημιουργούν σοβαρά προβλήματα στην καθημερινή τους ζωή και χρειάζονται νοσηλεία σε Παθολογικές κλινικές. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελούν οι λοιμώξεις οι οποίες είναι συχνές ιδιαίτερα τους χειμερινούς μήνες. Αποτέλεσμα είναι οι παθολόγοι να έχουν καθημερινή επαφή με αυτή την περίπλοκη και πολυπαραγοντική νόσο αποκτώντας επομένως την ανάλογη εμπειρία στον χειρισμό της. Πως μπορεί λοιπόν να ευσταθεί ο ισχυρισμός ότι δεν δικαιούνται την εξειδίκευση με επιπλέον σπουδές μετά την ειδικότητα;

Η Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία ισχυρίζεται ότι οι ενδοκρινολόγοι είναι οι μόνοι που δικαιούνται πιστοποίησης στον διαβήτη. Δεν ξέρω που το στηρίζουν αυτό από τη στιγμή που ο διαβήτης είναι κοινό γνωστικό αντικείμενο Παθολόγων – Παιδιάτρων – Ενδοκρινολόγων. Σε χώρες της Ευρωπαϊκής Κοινότητας υπάρχει εξειδίκευση Παθολόγων και Παιδιάτρων στον διαβήτη και οι Ενδοκρινολόγοι πριν την ειδικότητα κάνουν πλήρη ειδικότητα Παθολογίας.

Κάθε ειδικότητα έχει δικαίωμα να παρακολουθεί και να χειρίζεται όποιους ασθενείς κρίνει ότι μπορεί να χειρισθεί, κανείς δεν το απαγορεύει. Ο ασθενής με διαβήτη θα μείνει στον γιατρό που μπορεί να τον ρυθμίσει ανεξάρτητα από το τι λέει η ταμπέλα της ειδικότητας. Η εξειδίκευση όμως είναι άλλο πράγμα. Ο ειδικός δεν είναι για τα καθημερινά προβλήματα αλλά για δύσκολα περιστατικά που χρειάζονται ειδικές γνώσεις. Παράδειγμα αποτελεί η θεσμοθετημένη εξειδίκευση των Παθολόγων στις λοιμώξεις και η αλλαγή του τίτλου σε Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος. Όσοι πήραν την εξειδίκευση δεν το έπραξαν για να παρακολουθούν βρογχίτιδες και πνευμονίες (αυτά εξακολουθούν να τα χειρίζονται οι Παθολόγοι και η θεσμοθέτηση εξειδίκευσης στις λοιμώξεις δεν τους τα στέρησε) αλλά για δύσκολες καταστάσεις όπως το AIDS και άλλες οι οποίες απαιτούν εξειδικευμένες γνώσεις. Το ίδιο ισχύει και στο διαβήτη, όλες οι ειδικότητες που έχουν τον διαβήτη στο γνωστικό τους αντικείμενο θα εξακολουθούν να βλέπουν διαβητικούς και να συνταγογραφούν. Ο εξειδικευμένος στον διαβήτη θα είναι π.χ. για να συμμετέχει στην χάραξη διαγνωστικών και θεραπευτικών οδηγιών για τη νόσο (σημαντικό σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας), θα γνωμοδοτεί όταν ο διαβητικός χρειάζεται αντλία ινσουλίνης κλπ. Επίσης, η εξειδίκευση των Παθολόγων στον διαβήτη, σε συνεργασία με τα Διαβητολογικά Κέντρα, θα συμβάλλει καθοριστικά στην ενημέρωση και οργάνωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας η οποία παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση του διαβήτη στη χώρα μας.

Θεωρώ λοιπόν ότι η εξειδίκευση των Παθολόγων στον διαβήτη θα λειτουργήσει θετικά σε κλινικό και οργανωτικό επίπεδο και το μοναδικό κριτήριο για την θεσμοθέτηση της θα πρέπει να είναι η πληρέστερη αντιμετώπιση του διαβητικού ασθενούς.

Πως εξηγείτε τις μεγάλες αντιδράσεις που έχουν προκληθεί εναντίον της νέας διαδικασίας λήψης ειδικοτήτων, ως μέλος μάλιστα της Επιτροπής Εκπαίδευσης του ΚΕΣΥ;

Δεν μπορώ ακόμα να αποσαφηνίσω τις αντιδράσεις, απορρίπτουν τις προτάσεις αλλά δεν εξηγούν το γιατί και δεν προτείνονται εναλλακτικές λύσεις. Είναι κοινό μυστικό ότι το μεταπτυχιακό σύστημα εκπαίδευσης είναι ανεπαρκές με αποτέλεσμα οι γιατροί να μην εκπαιδεύονται σωστά. Η ειδικότητα είναι το πιο σημαντικό κομμάτι της εκπαίδευσης ενός γιατρού και αν δεν έχει αποκτήσει σωστές βάσεις θα σημαδέψει αρνητικά το υπόλοιπο της επαγγελματικής του ζωής. Για παράδειγμα, ειδικότητα Παθολογίας δε σημαίνει να διορισθεί ο ειδικευόμενος κάπου για να καλύψει τυπικά το χρόνο της ειδικότητας. Σημαίνει να χειρισθεί περιστατικά που καλύπτουν όλο το φάσμα των παθήσεων ώστε να αποκτήσει εμπειρίες και να προβληματισθεί. Καμία ειδικότητα (και ιδιαίτερα η Παθολογία) δεν μαθαίνεται διαβάζοντας απλά ένα βιβλίο. Ο Πρόεδρος του ΚΕΣΥ Καθηγητής κ. Μάρκου συντονίζει μια φιλότιμη προσπάθεια ώστε να μπει μια τάξη σε αυτό το θέμα.

Εν προκειμένω οι προτάσεις είναι πολλές, σας παραθέτω παρακάτω μερικές.

(1) Διαμόρφωση ενός σύγχρονου και ενιαίου προγράμματος εκπαίδευσης ώστε να ξέρει ο ειδικευόμενος τι πρέπει να μάθει και ο εκπαιδευτής τι πρέπει να διδάξει. Δεν νοείται ο ειδικευόμενος να εκπαιδεύεται στον «αυτόματο πιλότο» με πυξίδα τον «πατριωτισμό των εκπαιδευτών». Θα καθορισθεί επίσης βιβλιάριο δεξιοτήτων των ειδικευομένων κατά την διάρκεια της ειδικότητας.

(2) Θα γίνει αξιολόγηση των κλινικών και εργαστηρίων που δίνουν ειδικότητα. Δεν είναι δυνατόν οι ειδικευόμενοι, απλά για να συμπληρώσουν το χρόνο που απαιτείται, να στοιβάζονται για 1-2 χρόνια σε κλινικές οι οποίες στερούνται περιστατικών για εκπαίδευση (πέρα από συνήθη περιστατικά γρίπης, βρογχίτιδας ή διάρροιας). Αν η κλινική δεν έχει περιστατικά, θα υποχρεούται ο διευθυντής να στέλνει τους ειδικευόμενους κυκλικά σε άλλα νοσοκομεία της ίδιας υγειονομικής περιφέρειας για να συμπληρώσουν την εκπαίδευση.

(3) Έλεγχος των ειδικευομένων κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης με τεστ πολλαπλής επιλογής. Αν υπάρχουν αποτυχίες θα γίνεται προσπάθεια βελτίωσης του εκπαιδευτικού προγράμματος. Αν οι αποτυχίες είναι μαζικές και επαναλαμβανόμενες θα ελέγχεται η κλινική με επαναξιολόγηση γιατί μάλλον οι εκπαιδευτές δεν κάνουν καλά τη δουλειά τους.

(4) Θα καθορισθεί ελάχιστος αριθμός ειδικευομένων ανά εκπαιδευτή ώστε να εξασφαλισθεί η ποιότητα της εκπαίδευσης.

(5) Οι εξετάσεις ειδικότητας θα γίνονται πανελλαδικά τρεις φορές τον χρόνο γραπτές και προφορικές.

Οι προτάσεις αυτές θα χτίσουν ένα επαρκές σύστημα εκπαίδευσης στην ειδικότητα προς όφελος των ειδικευομένων.

Ποιο είναι το αποτύπωμα που φιλοδοξείτε να αφήσετε, τελειώνοντας τη θητεία σας στη Διαβητολογική Εταιρεία;

Όλα τα μέλη του Διοικητικού Συμβουλίου θα προσπαθήσουμε να κάνουμε όσα περισσότερα μπορούμε για τους ασθενείς μας με διαβήτη. Η οικονομική κατάσταση στην χώρα μας είναι δύσκολη και αυτό είναι φυσικό να έχει αντίκτυπο και στα θέματα που έχουν σχέση με την υγεία. Παρά τις δυσκολίες έχουν γίνει σημαντικά βήματα που αφορούν την πρόληψη, δεδομένων όμως των οικονομικών συνθηκών υπάρχουν ακόμα θέματα που αφορούν την θεραπεία. Μια λύση θα είναι η εφαρμογή των θεραπευτικών πρωτοκόλλων του ΕΟΦ για τον διαβήτη τα οποία έγιναν από τρείς Παθολόγους εξειδικευμένους στον διαβήτη (Γ. Δημητριάδη, Καθηγητή Παθολογίας-Μεταβολικών Παθήσεων, Ν. Τεντολούρη, Αναπληρωτή Καθηγητή Παθολογίας-Σακχαρώδη Διαβήτη και Η. Μυγδάλη, Παθολόγο Εξειδικευμένο στον Σακχαρώδη Διαβήτη, Συντονιστή-Διευθυντή της Γ’ Παθολογικής Κλινικής στο ΝΙΜΤΣ). Τα θεραπευτικά πρωτόκολλα μπορούν να καθοδηγήσουν τους μη εξειδικευμένους συναδέλφους να κάνουν στοχευμένη συνταγογράφηση λαμβάνοντας υπ’ όψιν και το κόστος της θεραπείας. Προς αυτή την κατεύθυνση πολύτιμο βοήθημα είναι και οι πρόσφατες (Μάρτιος 2017) Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας οι οποίες καλύπτουν όλα τα θέματα που αφορούν τον διαβήτη (πρόληψη, διάγνωση, θεραπεία) και από εφέτος θα επικαιροποιούνται κάθε χρόνο.