Μήνας Νοέμβριος, αφιερωμένος στο Διαβήτη – Νέες Θεραπείες στο ΔΤ2
Γράφει ο Νικόλαος Γεωργιάδης
Ιατρός, Ειδικός Παθολόγος, Μέλος της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας
14 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ – Η ΗΜΕΡΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ
Ημέρα αφιερωμένη στην ενημέρωση και στην επαγρύπνηση. Στη γνώση και στην κοινωνία των γνώσεων και όχι εναντίον του διαβήτη όπως γράφεται σε διάφορα σημεία.
Ο ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ είναι μια ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΛΠΑΖΟΥΣΑ ΠΑΝΔΗΜΙΑ με σχεδόν μισό δισεκατομμύριο κόσμο να πάσχει παγκοσμίως και μάλιστα η τάση δείχνει ότι σύντομα την επόμενη 20ετια θα ξεπεράσουμε και τα 700 εκατομμύρια ασθενών με διαβήτη. Και μάλιστα ένα μεγάλο ποσοστό από αυτούς ισως δεν το γνωρίζει μέχρι τη στιγμή που παρουσιάζονται οι επιπλοκες, ένα εμφραγμα, ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, νεφρική ανεπάρκεια, προβλήματα όρασης λόγω αμφιβληστροειδοπάθειας ή ακόμα και γάγγραινα με ακρωτηριασμό άκρου…..
Το ανησυχητικό είναι ότι το πρόβλημα του διαβήτη πολλαπλασιάζεται με γρήγορους ρυθμούς. Τα τελευταία 30 χρονια υπάρχει ένας 4πλασιασμός του αριθμού των πασχόντων και αυτό δείχνει πόσο αναγκαίο είναι να δραστηριοποιηθούμε όλοι, πολιτεία, σύλλογοι και ιατρική κοινότητα.
Σήμερα θα ασχοληθώ με τον Διαβήτη τύπου 2 (μη ινσουλινοεξαρτωμενο) που αντιπροσωπεύει σχεδον το 95% των διαβητικών.
Ευτυχώς τα τελευταία χρονια οι νέοι στόχοι που έχουμε θέσει με τη βοήθεια των νέων θεραπειών, έχουν πια ξεφύγει από την απλή “γλυκοκεντρική προσέγγιση του διαβητικού”, (δηλαδή να έχουμε ένα καλό ζάχαρο) και στοχεύουμε σε μια πιο ολιστική θεραπεία δλδ
— ναι μεν μια καλή γλυκαιμική ρύθμιση, αλλά
— και μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων
— και μείωση των νεφρικών επιπλοκών
— και καταπολέμηση της παχυσαρκίας ως κυρίας αιτίας του μεταβολικού προβλήματος
Δεν θα σας αναφέρω ΤΙ ΕΧΟΥΜΕ μέχρι σήμερα δλδ πως ξεκινήσαμε πριν από πολλά χρόνια με τη “μαγικη” Μετφορμίνη (Glucophage κλπ) που μέχρι και σήμερα αποτελεί τον πρώτο πυλώνα στη θεραπεία μας, τις Σουλφονιλουριες (Diamicron, Solosa κλπ) που πλέον έχουμε αρκετά παροπλισμένες και για μικρότερη χρήση (λόγω του “κακού” μεταβολικού τους προφίλ), τις Γλιταζονες (Actos), αλλά και τις γευματικες Γλινιδες, την Ακαρβοζη ……, τις Ινσουλινες (παλιές, καινούργιες, μείγματα, βασικες, γευματικες κλπ), μέχρι την τελευταία φαρμακευτική επανάσταση που έφεραν 2 ομαδες
1) οι ΙΝΚΡΕΤΙΝΙΚΕΣ θεραπειες :
— λιγότερο με τους Αναστολείς DPP-4 (γλιπτινες πχ Januvia, Vipidia, Trajenta κλπ), φάρμακα πολύ καλά, πολύ ασφαλή αλλά με μικρότερα από τα αναμενόμενα αποτελέσματα
— κυρίως όμως με τους ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ GLP-1 (Λιραγλουτιδη=Victoza, Ντουλαγλουτιδη=Trulicity και τελευταία αλλά με εντυπωσιακές ειδήσεις από τις μελέτες, την Σεμαγλουτίδη=Ozempic)
2) οι ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ SGLT2
– οι ονομαζόμενες και Φλοζίνες (πχ Forxiga, Jardiance κλπ)
Οι δυο τελευταίες ομαδες έχουν ταράξει τα νερά και έχουν φέρει ανακατατάξεις στη σκέψη πολλών θεραπευτών, διεκδικώντας ακόμα και την εκθρόνιση της Μετφορμίνης από την 1η θέση στο ξεκίνημα της αγωγής ενός νέου διαβητικού. Και ισως είναι αλήθεια ότι οι θεραπευτικοί αλγόριθμοι (guidelines) που μας προτείνουν οι διεθνείς και ελληνικές εταιρείες (EASD, ADA, ΕΔΕ) κάποιες στιγμές ισως πρέπει να γίνουν πιο εξατομικευμένες ανάλογα το προφίλ του κάθε διαβητικού ασθενή.
ΑΣ ΔΟΥΜΕ ΤΙ ΝΕΟ ΠΕΡΙΜΕΝΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΜΑΣ ΦΑΡΕΤΡΑ
Κάποια από αυτά βρίσκονται στη φάση ΙΙΙ και θα τα έχουμε αρκετά γρηγορα. Κάποια άλλα αποτελούν ακόμα πεδίο έρευνας λαμπρό.
1) GLP-1 per os
– και η Σεμαγλουτίδη (Ozempic) αλλά και η Λιραγλουτιδη (Victoza) είναι μέχρι σήμερα σε ενέσιμη μορφή, το πρώτο εβδομαδιαίο και το δεύτερο σε καθημερινή δόση
– και τα δυο σύντομα θα τα έχουμε και σε θεραπεία από το στόμα σε χαπι με τα ίδια ή και καλύτερα αποτελέσματα (Semaglutide=RYBELSUS)
2) TIRZEPATIDE
— ανήκει στις ινκρετινικές θεραπειες
Ας θυμηθούμε τι είναι οι ΙΝΚΡΕΤΙΝΕΣ.
Όταν τρώμε, το έντερο μας παράγει πεπτίδια-ορμόνες (GLP-1, GIP και άλλα) που προάγουν την έκκριση της μεταγευματικης ινσουλίνης
– είτε με το GLP-1 με απ’ ευθείας δράση στα β-κύτταρα του παγκρέατος (αλλά και καταστέλλει την γλυκαγόνη στα α-κύτταρα)
– είτε με το GIP μετά από την αύξηση της γλυκοζης στην κυκλοφορία
(GLP-1=Glucagon Like Peptide -1
GIP = Glucose-dependent Insulinotropic Polyptide ή και Gastric Inhibitory Polypeptide)
– η Τιρζεπιτιδη λοιπόν (στα 5 – 10 ή 15mg), ενσωματώνει τις δράσεις και των δυο πεπτιδίων και οδηγεί σε καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση και μεγαλύτερη απώλεια βάρους (μέσω της δρασης του εκτος από το πάγκρεας και στον υποθάλαμο και στο στομάχι με αυξημένο και γρήγορο κορεσμό και ανορεξία που οδηγούν σε περιορισμό πρόσληψης τροφής).
– βρίσκεται σε μελέτες φάσης ΙΙΙ για τη θεραπεία του Σακχαρώδη Διαβήτη, την διαχείρηση του βάρους στην Παχυσαρκία αλλά και την πιθανή θεραπεία της Μη Αλκοολικής Λιπώδους Νόσου του Ηπατος (ΜΑΛΝΗ ή NAFLD)
3) SOTAGLIFLOZIN
Με την εμπορική ονομασία ZYNQUISTA 200mg και στον ΣΔτ2 αλλά και πιθανώς ΣΔτ1.
Ανήκει στους αναστολείς SGLT. Τι κάνουν αυτά τα φάρμακα ? Χωρίς πολλές λεπτομέρειες (έχω αναφερθεί σε παλαιότερα άρθρα μου για όποιον ενδιαφέρεται), αποβάλλουν γλυκόζη στα ουρά μην επιτρέποντας την επαναρροφηση της. Και μαζί αποβάλλουν και αλάτι. Αυτή είναι η δράση των SGLT2 αναστολέων (πχ Forxiga, Jardiance). Το Zinquista όμως είναι ΔΙΠΛΟΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΑΣ SGLT2 αλλά και SGLT1 που βρίσκονται στο έντερο και μειώνουν και την εντερική απορρόφηση της γλυκοζης.
Με αυτόν λοιπόν τον διπλό μηχανισμό δρασης SGLT1+SGLT2 ανεξάρτητο της έκκρισης ινσουλινης, βελτιώνουν τις μεταβολικές διαταραχές (καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση με μείωση της μεταγευματικης γλυκοζης και της Γλυκοζυλιωμενης αιμοσφαιρινης, μείωση των αναγκών σε ινσουλίνη, μείωση της αρτηριακής πίεσης, βελτίωση παχυσαρκίας και λιπιδαιμικων παραγόντων), οδηγώντας και σε μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και των νεφρικών επιπλοκων.
Προσοχή στις πιθανές παρενέργειες, όπως η ΔΚΟ (διαβητική κετοξεωση) (να γίνεται έλεγχος κετονών), οι λοιμώξεις του ουρογεννητικού και οι πιθανές διάρροιες.
4) IMEGLIMIN
Είναι μια καινούργια θεώρηση στη θεραπεία του διαβήτη, διαφορετική από τις μέχρι σήμερα θεραπειες.
Η Ιμεγλιμινη δρώντας στο ενεργειακό εργοστάσιο του κυττάρου που είναι τα ΜΙΤΟΧΟΝΔΡΙΑ, βελτιώνει την μιτοχονδριακή δυσλειτουργία του β-κυττάρου βελτιώνοντας και την έκκριση της ινσουλίνης. Αυτά οδηγούν σε
– μείωση του οξειδωτικού στρες
– βελτιώνει την ευαισθησία της ινσουλινης στο ήπαρ και μυς
– μειώνει την αποπτωση-κυτταρικό θάνατο διατηρώντας τη μάζα των β-κυττάρων
– ενισχύει την έκκριση της ινσουλινης που επάγεται από την αύξηση της γλυκοζης, αλλά και ενισχύει τη δράση της ινσουλινης που έχει παραχθεί.
Βρίσκεται σε φάση ΙΙΙ κλινικών δοκιμών, είναι καλά ανεκτό και χωρίς σοβαρές υπογλυκαιμικές κρισεις.
Πιθανως θα είναι το πρώτο μιας νέας οικογένειας φαρμάκων με το όνομα “γλιμινες”
5) ΚΑΙ ΚΑΤΙ ΣΕ ΣΤΑΔΙΟ ΤΕΛΕΙΩΣ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ
Υπάρχουν σκεψεις για το πόσο σημαντικό ρόλο παίζει το ΗΠΑΡ στη μεταβολική ομοιοστασια του οργανισμού μας. Πληθαίνουν οι φωνές που υποστηρίζουν ότι η Λιπώδης Νόσος του Ηπατος (ΜΑΛΝΗ ή NAFLD) έχει άμεση σχέση τόσο με την ύπαρξη της ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ και με κατάληξη στο ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ.
Μελέτη λοιπόν που έχει ανακοινωθεί στο ιατρικό περιοδικό Cell Report αναφέρει ότι η αναστολή δρασης ενός νευροδιαβιβαστή στο ήπαρ, συνδέεται με την ινσουλινοαντισταση.
Το αυξημένο λίπος στο ήπαρ, αυξάνει την παραγωγή του νευροδιαβιβαστή GABA ο οποίος με τη σειρά του διαταράσσει-αναστέλλει την νευρική δραστηριότητα που ελέγχει την ομοιοστασια της γλυκοζης.
Θεραπευτικά λοιπόν, αναστέλλοντας την υπερπαραγωγή της GABA οι ασθενείς της μελέτης παρουσίασαν και βελτίωση της γλυκαιμικης ρύθμισης αλλά και μείωση του σωματικού βάρους. Έχει ήδη δοθεί έγκριση από το FDA για αναστολέα GABA για τη μελέτη δείχνοντας έναν καινούργιο θεραπευτικό δρόμο στις αντιδιαβητικες αγωγές !!! Ο χρόνος θα δείξει.
6) Τελειώνοντας να αναφέρω ότι βρισκόμαστε κοντά σε μια ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ με δράση εβδομαδιαία, με την ονομασία ICODEC με πολύ καλο προφίλ δρασης και λίγο περισσότερες πιθανότητες υπογλυκαιμίας σε σχέση με τις υπάρχουσες (deglutec και glargine) με τις οποίες συγκρίθηκε. Ακόμα βέβαια δεν έχει πάρει τελική έγκριση από το FDA.
ΑΥΤΑ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΠΟΛΛΑ ΣΥΜΒΑΙΝΟΥΝ ΣΤΟΝ ΚΟΣΜΟ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ, ΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ. ΕΛΠΙΔΕΣ ΠΟΛΛΕΣ ΓΙΑ ΕΝΑ ΚΑΛΥΤΕΡΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΑΥΡΙΟ. ΝΑ ΔΩΣΟΥΜΕ ΟΜΩΣ ΜΕΓΑΛΟ ΒΑΡΟΣ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ, ΜΕ ΣΩΣΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ, ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ.
Νικόλαος Γεωργιάδης
Ιατρός, Ειδικός Παθολόγος, Μέλος της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας