ΘΕΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣΝΕΑΤΙ ΛΕΝΕ ΟΙ ΕΙΔΙΚΟΙ

Καρκίνος και Καρκινικοί Δείκτες

Γράφει ο Νικόλαος Γεωργιάδης

Ιατρός, Ειδικός Παθολόγος, Μέλος της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας 

Ζούμε σε μια εποχή όπου ο καρκίνος παγκοσμίως αντιπροσωπεύει τη 2η αιτία θανάτου μετα τα ΚαρδιΑγγειακά νοσήματα. Έχει υπολογιστεί με ειδικούς αλγόριθμους ότι ένα 30-35% των ανθρώπων θα παρουσιάσει στη ζωή του μια κατάσταση που σχετίζεται με καρκινοπάθεια. Ένα 10% των καρκίνων έχουν μια κληρονομική αιτιολογία και οφείλονται σε μεταλλαγμένα γονίδια που κληρονομούνται, αλλά το 90% είναι μη κληρονομούμενοι καρκίνοι που ξεκινούν από ΕΝΑ αρχικό καρκινικό κύτταρο που ξεφεύγει από τον έλεγχο του ανοσοποιητικού μας, αποφεύγει την απόπτωση (θάνατο), κρύβεται για να μην εξοντωθεί και ξεκινάει τις διαιρέσεις. Μετά από περίπου 30 κύκλους διαιρέσεων, ο αριθμός των καρκινικών κυττάρων έχει ξεπεράσει το 1 δισεκατομμύριο !!!
Σε όλο αυτό το διάστημα, παράλληλα με την κλινική εξέταση, προσπαθούμε με τον εργαστηριακό έλεγχο, να βρούμε τρόπους να διαγνώσουμε αυτή την παθολογική οντότητα, πριν καν παρουσιαστεί η νόσος αν είναι δυνατόν ή έστω να μπορέσουμε να ελέγξουμε την έκταση, να προβλέψουμε την πρόγνωση και να αποφασίσουμε και παρακολουθήσουμε την θεραπεία.
Στη φαρέτρα μας, χρησιμοποιούμε πλέον
— βιοψίες (πχ παρακεντήσεις)
— κυτταρολογικές εξετάσεις υλικού (πχ όζους θυρεοειδούς)
— γονιδιακό έλεγχο για μεταλλαγμένα γονίδια που εκφράζουν καρκινοπάθεια (πχ γονίδια BRCA1, BRCA2 για καρκίνο του μαστού και ωοθηκών, EGFR για μη μικροκυτταρικό Ca πνεύμονα, BRAF για μελάνωμα και παχύ έντερο, ERBB2 για Ca μαστού κλπ
— τέλος στη φαρέτρα μας έχουμε πολλούς ονομαζόμενους ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥΣ ΔΕΙΚΤΕΣ

ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΕΝΑΣ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ (ΚΔ)
Είναι χημικές ουσίες (πρωτεϊνες-ένζυμα, ορμόνες, αντιγόνα κλπ) που παράγονται στη διάρκεια της καρκινογένεσης και μας βοηθούν να ανιχνεύσουμε, διαγνώσουμε-σταδιοποιήσουμε, αξιολογήσουμε-προγνώσουμε και τελικά παρακολουθήσουμε την πορεία της νόσου. Μπορεί να παράγονται :
1) είτε από τα ίδια τα καρκινικά κύτταρα, οπότε είναι ουσίες-αντιγόνα ογκογόνων κυττάρων (ειδικά ογκογονικά-αντιγονικά χημικά μόρια πχ PSA στον καρκίνο του προστάτη)
2) είτε είναι μεν φυσιολογικές ουσίες ενός ιστού αλλά λόγω του καρκίνου ενευρίσκεται σε πολύ αυξημένη ποσότητα (πχ η ορμόνη καλσιτονίνη στον καρκίνο του θυρεοειδούς). Αυτά λέγονται και μη ειδικά ογκογονικά μόρια (tumor associated)
Ιδανικός Καρκινικός Δείκτης που να μας δείχνει όλη την φυσιοπαθολογική εικόνα ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ. Ένας ΚΔ μπορεί πράγματι να εμφανίζεται σε μια φορφή καρκίνου, αλλά θα μπορούσε ο ίδιος να παρουσιάζεται και σε μια μη καρκινική κατάσταση πχ σε μια φλεγμονή (πχ είναι γνωστό ότι το PSA αυξάνει πολύ στη χρόνια προστατίτιδα ή ακόμα και μετά τη δακτυλική εξέταση ή ακόμα και μετά από έντονες σεξουαλικές επαφές !!!)
Για αυτό το λόγο, αν και τους χρησιμοποιούμε ακόμα και για διαγνωστικούς λόγους, η μεγάλη τους αξία είναι στην παρακολούθηση ενός ασθενή μετά από χειρουργική αφαίρεση ενός καρκίνου ή στην Χημειοθεραπεία ώστε μία αύξηση του ΚΔ να μας βοηθήσει στην ανακάλυψη μιας υποτροπής, μετάστασης ή να αξιολογήσουμε την ανταπόκριση στη θεραπεία (πχ μετά από αφαίρεση ενός Ca παχέως εντέρου, το CEA-καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο- σχεδόν μηδενίζεται αλλά μια απότομη καινούργια αύξηση θα μας οδηγήσει σε μια νέα αξιολόγηση της κατάστασης)

ΕΠΟΜΕΝΩΣ ΠΟΤΕ ΕΙΝΑΙ ΧΡΗΣΙΜΟΣ ΕΝΑΣ ΚΔ
– να έχει μια ειδικότητα για κάποιο συγκεκριμένο όργανο
– να μας βοηθάει σε έγκαιρη διάγνωση σε αρχικά στάδια ακόμα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, φαινομενικά υγιείς
– να μπορεί να καθορίσει το στάδιο μιας καρκινοπάθειας (ταξινόμηση-εξάπλωση-μεταστάσεις)
– να έχει υψηλή ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ και ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ, δηλαδή στο σύνολο των ασθενών με καρκίνο, πόσοι έχουν αυξημένο ΚΔ (όλοι σημαίνει 100% ευαισθησία), αλλά και το αντίθετο, δηλαδή πόσοι από αυτούς που εξετάσαμε που δεν έχουν καρκίνο έχουν χαμηλό ΚΔ (αν και οι 100%, τότε υψηλή ειδικότητα). Δείκτης με 100% Ευαισθησία και 100% Ειδικότητα ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ. Για αυτό θα πρέπει να συνεκτιμούμε πολλές καταστάσεις για τη διάγνωση, κλινική εικόνα, ιστορικό, λοιπός έλεγχος κλπ και όχι όπως πολλοί ασθενείς λένε <<γιατρέ γράψε μου όλους …….. τους ΚΔ, να δω αν έχω τίποτα ανησυχητικό ……>>Πχ ένας θεριακλής-βαρύς καπνιστής μπορεί να έχει σημαντικά αυξημένο το CEA χωρίς αυτό να σημαίνει υποχρεωτικά νόσο !!!

ΟΙ ΜΟΝΟΙ ΚΔ ΜΕ ΜΙΑ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΑΙ ΑΠΟ ΟΛΟΥΣ ΜΑΣ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΑ, ΕΙΝΑΙ :
— το PSA (μετά τα 50 έτη) για τον Καρκίνο του Προστάτη και
— ο λόγος PSA/free PSA μας βοηθά να ξεχωρίσουμε ποιοι έχουν πιθανότητα καρκινου (<0,19), ενώ τιμές >0,25 δείχνουν καλοήθη υπερπλασία
— το CA 125 για τον Καρκίνο των Ωοθηκών σε γυναίκες υψηλού κινδύνου, όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό, αλλά και γυναίκες με υπογονιμότητα ή καθυστέρηση τεκνοποίησης

ΠΟΙΟΥΣ ΚΔ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΜΟΥΜΕ ΠΙΟ ΣΥΧΝΑ
— CEA =Ca παχέως εντέρου αλλά και ήπαρ, πάγκρεας, στομάχι, πνεύμονα, νεφρά, όρχεις, ουροδόχο κύστη, μαστός, τράχηλος, ωοθήκες, μεταστάσεις (είναι ένας γενικός καρκινικός δείκτης). Αλλά παρουσιάζει αύξηση και σε μη καρκινικές καταστάσεις πχ κάπνισμα, παγκρεατίτιδα, φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου κλπ
— PSA = Ca προστάτη αλλά όπως είπαμε και σε προστατίτιδα, απλή υπερπλασία σε ηλικιωμένους, έντονη άσκηση ιδίως ποδήλατο, δακτυλική εξέταση κλπ
— CA 125 = Ca ωοθηκών, αλλά και ενδομητρίου, τραχήλου, πνεύμονα (αλλά και σε απλές κύστεις ωοθηκών, εγκυμοσύνη, ηπατίτιδα κλπ)
— CA 15-3= Ca μαστού
— α-εμβυϊκή σφαιρίνη (α-FetoProteine-AFP)= ηπατοκυτταρικο καρκίνωμα, αλλά και Ca όρχεων, αλλά και ωοθηκών και παγκρέατος
— CA 19-9 = Ca παγκρέατος, αλλά και παχέως εντέρου, στομάχου (αλλά και σε ρευματικά νοσήματα, κυστική ίνωση κλπ)
— CA 19-3 = Ca μαστού
— CA 50 = Ca μαστού, πνεύμονα, παχέως εντέρου, παγκρέατος
— CA 27.29= Ca μαστού
— MSA = Ca μαστού
— TPS = Ca μαστού
— NSE = μικροκυτταρικό Ca πνεύμονα, Νευροβλάτωμα
— SCC και TPA = Ca πνεύμονα
— BTA = Ca ουροδόχου κύστεως
— ΠΡΩΤΕΪΝΗ-S100 = Μελάνωμα
— ΘΥΡΕΟΣΦΑΙΡΙΝΗ (TG) = Ca θυρεοειδούς
— ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ = Ca θυρεοειδούς
— ΟΣΤΕΟΚΑΛΣΙΝΗ = Ca οστών
— ΦΕΡΡΙΤΙΝΗ = Αιματολογικούς καρκίνους (Πολλαπλό Μυέλωμα, Λευχαιμίες κλπ)
— β-2 ΜΙΚΡΟΣΦΑΙΡΙΝΗ = Λεμφώματα, Ca λεμφικού
— ΟΞΙΝΗ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΗ ΦΩΣΦΑΤΑΣΗ (PAP) = Ca προστάτη
— LDH = αυξάνεται σε πολλούς καρκίνους και σε μεταστάσεις αλλά και σε μη καρκινικές καταστάσεις (πχ υποθυρεοειδισμό, αναιμίες, καρδιακή ανεπάρκεια κλπ)

Όπως βλέπουμε πολλοί ΚΔ εμφανίζονται σε διάφορους καρκίνους. Επομένως ποτέ δεν πρέπει να βασιζόμαστε στο αποτέλεσμα ενός μόνο τεστ. Επίσης οι φλεγμονές μπορεί να ανεβάσουν την τιμή ενός ΚΔ και να τρομοκρατηθούμε χωρίς λόγο, ιδιαίτερα αν η εξέταση γίνει από έναν ασθενή χωρίς την έγκριση του γιατρού του (υπάρχουν ασθενείς που χρυσοπληρώνουν ένα πακέτο 10-12 καρκινικών δεικτών, με δική τους πρωτοβουλία, εμφανίζονται ένας δυο σε ψηλές τιμές και μέχρι να καταλάβουν τι συμβαίνει μπορεί να πάθουν ……..έμφραγμα νομίζοντας ότι έχουν καρκίνο). Σύνεση, εγκράτεια και σωστή ιατρική σκέψη θα οδηγήσουν σε χρήσιμα αποτελέσματα !!!
Ζούμε σε μια εποχή όπου ο καρκίνος παγκοσμίως αντιπροσωπεύει τη 2η αιτία θανάτου μετα τα ΚαρδιΑγγειακά νοσήματα. Έχει υπολογιστεί με ειδικούς αλγόριθμους ότι ένα 30-35% των ανθρώπων θα παρουσιάσει στη ζωή του μια κατάσταση που σχετίζεται με καρκινοπάθεια. Ένα 10% των καρκίνων έχουν μια κληρονομική αιτιολογία και οφείλονται σε μεταλλαγμένα γονίδια που κληρονομούνται, αλλά το 90% είναι μη κληρονομούμενοι καρκίνοι που ξεκινούν από ΕΝΑ αρχικό καρκινικό κύτταρο που ξεφεύγει από τον έλεγχο του ανοσοποιητικού μας, αποφεύγει την απόπτωση (θάνατο), κρύβεται για να μην εξοντωθεί και ξεκινάει τις διαιρέσεις. Μετά από περίπου 30 κύκλους διαιρέσεων, ο αριθμός των καρκινικών κυττάρων έχει ξεπεράσει το 1 δισεκατομμύριο !!!
Σε όλο αυτό το διάστημα, παράλληλα με την κλινική εξέταση, προσπαθούμε με τον εργαστηριακό έλεγχο, να βρούμε τρόπους να διαγνώσουμε αυτή την παθολογική οντότητα, πριν καν παρουσιαστεί η νόσος αν είναι δυνατόν ή έστω να μπορέσουμε να ελέγξουμε την έκταση, να προβλέψουμε την πρόγνωση και να αποφασίσουμε και παρακολουθήσουμε την θεραπεία.
Στη φαρέτρα μας, χρησιμοποιούμε πλέον
— βιοψίες (πχ παρακεντήσεις)
— κυτταρολογικές εξετάσεις υλικού (πχ όζους θυρεοειδούς)
— γονιδιακό έλεγχο για μεταλλαγμένα γονίδια που εκφράζουν καρκινοπάθεια (πχ γονίδια BRCA1, BRCA2 για καρκίνο του μαστού και ωοθηκών, EGFR για μη μικροκυτταρικό Ca πνεύμονα, BRAF για μελάνωμα και παχύ έντερο, ERBB2 για Ca μαστού κλπ
— τέλος στη φαρέτρα μας έχουμε πολλούς ονομαζόμενους ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥΣ ΔΕΙΚΤΕΣ

ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΕΝΑΣ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ (ΚΔ)
Είναι χημικές ουσίες (πρωτεϊνες-ένζυμα, ορμόνες, αντιγόνα κλπ) που παράγονται στη διάρκεια της καρκινογένεσης και μας βοηθούν να ανιχνεύσουμε, διαγνώσουμε-σταδιοποιήσουμε, αξιολογήσουμε-προγνώσουμε και τελικά παρακολουθήσουμε την πορεία της νόσου. Μπορεί να παράγονται :
1) είτε από τα ίδια τα καρκινικά κύτταρα, οπότε είναι ουσίες-αντιγόνα ογκογόνων κυττάρων (ειδικά ογκογονικά-αντιγονικά χημικά μόρια πχ PSA στον καρκίνο του προστάτη)
2) είτε είναι μεν φυσιολογικές ουσίες ενός ιστού αλλά λόγω του καρκίνου ενευρίσκεται σε πολύ αυξημένη ποσότητα (πχ η ορμόνη καλσιτονίνη στον καρκίνο του θυρεοειδούς). Αυτά λέγονται και μη ειδικά ογκογονικά μόρια (tumor associated)
Ιδανικός Καρκινικός Δείκτης που να μας δείχνει όλη την φυσιοπαθολογική εικόνα ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ. Ένας ΚΔ μπορεί πράγματι να εμφανίζεται σε μια φορφή καρκίνου, αλλά θα μπορούσε ο ίδιος να παρουσιάζεται και σε μια μη καρκινική κατάσταση πχ σε μια φλεγμονή (πχ είναι γνωστό ότι το PSA αυξάνει πολύ στη χρόνια προστατίτιδα ή ακόμα και μετά τη δακτυλική εξέταση ή ακόμα και μετά από έντονες σεξουαλικές επαφές !!!)
Για αυτό το λόγο, αν και τους χρησιμοποιούμε ακόμα και για διαγνωστικούς λόγους, η μεγάλη τους αξία είναι στην παρακολούθηση ενός ασθενή μετά από χειρουργική αφαίρεση ενός καρκίνου ή στην Χημειοθεραπεία ώστε μία αύξηση του ΚΔ να μας βοηθήσει στην ανακάλυψη μιας υποτροπής, μετάστασης ή να αξιολογήσουμε την ανταπόκριση στη θεραπεία (πχ μετά από αφαίρεση ενός Ca παχέως εντέρου, το CEA-καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο- σχεδόν μηδενίζεται αλλά μια απότομη καινούργια αύξηση θα μας οδηγήσει σε μια νέα αξιολόγηση της κατάστασης)

ΕΠΟΜΕΝΩΣ ΠΟΤΕ ΕΙΝΑΙ ΧΡΗΣΙΜΟΣ ΕΝΑΣ ΚΔ
– να έχει μια ειδικότητα για κάποιο συγκεκριμένο όργανο
– να μας βοηθάει σε έγκαιρη διάγνωση σε αρχικά στάδια ακόμα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, φαινομενικά υγιείς
– να μπορεί να καθορίσει το στάδιο μιας καρκινοπάθειας (ταξινόμηση-εξάπλωση-μεταστάσεις)
– να έχει υψηλή ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ και ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ, δηλαδή στο σύνολο των ασθενών με καρκίνο, πόσοι έχουν αυξημένο ΚΔ (όλοι σημαίνει 100% ευαισθησία), αλλά και το αντίθετο, δηλαδή πόσοι από αυτούς που εξετάσαμε που δεν έχουν καρκίνο έχουν χαμηλό ΚΔ (αν και οι 100%, τότε υψηλή ειδικότητα). Δείκτης με 100% Ευαισθησία και 100% Ειδικότητα ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ. Για αυτό θα πρέπει να συνεκτιμούμε πολλές καταστάσεις για τη διάγνωση, κλινική εικόνα, ιστορικό, λοιπός έλεγχος κλπ και όχι όπως πολλοί ασθενείς λένε <<γιατρέ γράψε μου όλους …….. τους ΚΔ, να δω αν έχω τίποτα ανησυχητικό ……>>Πχ ένας θεριακλής-βαρύς καπνιστής μπορεί να έχει σημαντικά αυξημένο το CEA χωρίς αυτό να σημαίνει υποχρεωτικά νόσο !!!

ΟΙ ΜΟΝΟΙ ΚΔ ΜΕ ΜΙΑ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΑΙ ΑΠΟ ΟΛΟΥΣ ΜΑΣ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΑ, ΕΙΝΑΙ :
— το PSA (μετά τα 50 έτη) για τον Καρκίνο του Προστάτη και
— ο λόγος PSA/free PSA μας βοηθά να ξεχωρίσουμε ποιοι έχουν πιθανότητα καρκινου (<0,19), ενώ τιμές >0,25 δείχνουν καλοήθη υπερπλασία
— το CA 125 για τον Καρκίνο των Ωοθηκών σε γυναίκες υψηλού κινδύνου, όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό, αλλά και γυναίκες με υπογονιμότητα ή καθυστέρηση τεκνοποίησης

ΠΟΙΟΥΣ ΚΔ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΜΟΥΜΕ ΠΙΟ ΣΥΧΝΑ
— CEA =Ca παχέως εντέρου αλλά και ήπαρ, πάγκρεας, στομάχι, πνεύμονα, νεφρά, όρχεις, ουροδόχο κύστη, μαστός, τράχηλος, ωοθήκες, μεταστάσεις (είναι ένας γενικός καρκινικός δείκτης). Αλλά παρουσιαζει αύξηση και σε μη καρκινικές καταστάσεις πχ κάπνισμα, παγκρεατίτιδα, φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου κλπ
— PSA = Ca προστάτη αλλά όπως είπαμε και σε προστατίτιδα, απλή υπερπλασία σε ηλικιωμένους, έντονη άσκηση ιδίως ποδήλατο, δακτυλική εξέταση κλπ
— CA 125 = Ca ωοθηκών, αλλά και ενδομητρίου, τραχήλου, πνεύμονα (αλλά και σε απλές κύστεις ωοθηκών, εγκυμοσύνη, ηπατίτιδα κλπ)
— CA 15-3= Ca μαστού
— α-εμβυϊκή σφαιρίνη (α-FetoProteine-AFP)= ηπατοκυτταρικο καρκίνωμα, αλλά και Ca όρχεων, αλλά και ωοθηκών και παγκρέατος
— CA 19-9 = Ca παγκρέατος, αλλά και παχέως εντέρου, στομάχου (αλλά και σε ρευματικά νοσήματα, κυστική ίνωση κλπ)
— CA 19-3 = Ca μαστού
— CA 50 = Ca μαστού, πνεύμονα, παχέως εντέρου, παγκρέατος
— CA 27.29= Ca μαστού
— MSA = Ca μαστού
— TPS = Ca μαστού
— NSE = μικροκυτταρικό Ca πνεύμονα, Νευροβλάτωμα
— SCC και TPA = Ca πνεύμονα
— BTA = Ca ουροδόχου κύστεως
— ΠΡΩΤΕΪΝΗ-S100 = Μελάνωμα
— ΘΥΡΕΟΣΦΑΙΡΙΝΗ (TG) = Ca θυρεοειδούς
— ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ = Ca θυρεοειδούς
— ΟΣΤΕΟΚΑΛΣΙΝΗ = Ca οστών
— ΦΕΡΡΙΤΙΝΗ = Αιματολογικούς καρκίνους (Πολλαπλό Μυέλωμα, Λευχαιμίες κλπ)
— β-2 ΜΙΚΡΟΣΦΑΙΡΙΝΗ = Λεμφώματα, Ca λεμφικού
— ΟΞΙΝΗ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΗ ΦΩΣΦΑΤΑΣΗ (PAP) = Ca προστάτη
— LDH = αυξάνεται σε πολλούς καρκίνους και σε μεταστάσεις αλλά και σε μη καρκινικές καταστάσεις (πχ υποθυρεοειδισμό, αναιμίες, καρδιακή ανεπάρκεια κλπ)

Όπως βλέπουμε πολλοί ΚΔ εμφανίζονται σε διάφορους καρκίνους. Επομένως ποτέ δεν πρέπει να βασιζόμαστε στο αποτέλεσμα ενός μόνο τεστ. Επίσης οι φλεγμονές μπορεί να ανεβάσουν την τιμή ενός ΚΔ και να τρομοκρατηθούμε χωρίς λόγο, ιδιαίτερα αν η εξέταση γίνει από έναν ασθενή χωρίς την έγκριση του γιατρού του (υπάρχουν ασθενείς που χρυσοπληρώνουν ένα πακέτο 10-12 καρκινικών δεικτών, με δική τους προτοβουλία, εμφανίζονται ένας δυο σε ψηλές τιμές και μέχρι να καταλάβουν τι συμβαίνει μπορεί να πάθουν ……..έμφραγμα νομίζοντας ότι έχουν καρκίνο). Σύνεση, εγκράτεια και σωστή ιατρική σκέψη θα οδηγήσουν σε χρήσιμα αποτελέσματα !!!

 

Νικόλαος ΓεωργιάδηςΝικόλαος Γεωργιάδης

Ιατρός, Ειδικός Παθολόγος, Μέλος της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας 

Μοιραστείτε το: