ΘΕΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣΤΙ ΛΕΝΕ ΟΙ ΕΙΔΙΚΟΙ

LDL ΚΑΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΩΝ

Γράφει ο Νικόλαος Γεωργιάδης

Ιατρός, Ειδικός Παθολόγος, Μέλος της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας

 

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι από τότε που παρουσιάστηκε η κατηγορία φαρμάκων ”ΣΤΑΤΙΝΕΣ”, άλλαξε η πορεία της θεραπείας της ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ και των επιπλοκών της.
Από την αρχή ο στόχος είναι διπλός,
— τόσο η μείωση της ολικής χοληστερίνης
— αλλά κυρίως η μείωση της LDL, της λεγόμενης και ΚΑΚΗΣ (επειδή είναι αυτή κυρίως που προκαλεί την ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ), προλαμβάνοντας έτσι τα Καρδιαγγειακά Νοσήματα (έμφραγμα και εγκεφαλικό), αλλά και την Περιφερική Αρτηριακή Νόσο (αρτηριοσκληρυντική διαταραχή των περιφερικών αγγείων)

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η LDL ΚΑΙ ΠΩΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΕΙΤΑΙ Η ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΑΚΑ

Η LDL είναι μια λιποπρωτεϊνική ουσία που χρησιμεύει για την μεταφορά λιπιδίων στα κύτταρα (πχ χοληστερίνης, φωσφολιπιδίων κλπ) τα οποία αλλιώς δεν θα μπορούσαν να κυκλοφορήσουν στο αίμα (επειδή η χοληστερίνη και τα άλλα λιπιδια είναι αδιάλυτα στο νερό – υδρόφοβα, επομένως μόνο συνδεδεμένα με πρωτεϊνες – λιποπρωτεϊνες, μπορούν να μεταφερθούν). Η LDL στη σύσταση της περιέχει την APO-B 100.

Οι λιποπρωτεϊνες ανάλογα την πυκνότητα τους μπορεί να είναι
— VLDL=πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνες
— LDL = χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνες και
— HDL = υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνες
Όλες μεταφέρουν χοληστερίνη, αλλά η LDL και μάλιστα σε μεγάλα επίπεδα, σχετίζεται με την ΑΘΗΡΩΜΆΤΩΣΗ (αρτηριοσκλήρυνση) των αγγείων και τα Καρδιαγγειακά Νοσήματα. Το αντίθετο, η HDL που ονομάζεται και ”καλή” έχει προστατευτικό χαρακτήρα.

Η LDL μπορεί να είναι αυξημένη συνήθως λόγω γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων :
— λόγω γενετικών αιτίων πχ οικογενής υπερχοληστερολαιμία
— λόγω διαφόρων νοσημάτων πχ Σακχαρώδης Διαβήτης, Θυρεοειδοπάθειες, Παχυσαρκία, Σύνδρομο Cushing, Αλκοολισμός, Νεφρωσικό Σύνδρομο, κλπ
— λόγω φαρμάκων πχ διουρητικά, κορτιζόνη, β-αναστολείς κλπ
— λόγω κακής διατροφής, πλούσια σε κορεσμένα λίπη (λιπαρά κρέατα, παχιά τυριά κλπ), trans λιπαρά (κατεργασμένα, αλλαντικά κλπ) αλλά και η υπερφαγία γενικά

ΠΩΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΕΙΤΑΙ Η ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΑΚΑ

Ο εσωτερικός χειτώνας ενός αγγείου, ονομάζεται ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ. Φανταστείτε το σαν ένα πλακόστρωτο.
— Η αυξημένη LDL κατορθώνει να διαπεράσει και να εισχωρήσει κάτω από το ενδοθήλιο.
— Εκεί οξειδώνεται (θα την λέμε ox-LDL), είτε γιατί οι αντιοξειδωτικοί μηχανισμοί του οργανισμού μας υπολειτουργούν (πχ ανεπάρκεια βιταμινών Ε, Α, C, διαταραχές ενζύμων κλπ), είτε γιατί υπάρχουν συνθήκες οξειδωτικού στρες με αύξηση ελεύθερων ριζών Οξυγόνου (ROS).
— Μαζί με την LDL συνήθως εισχωρούν και άλλα μόρια όπως υπολείμματα (remnants) από VLDL + Χυλομικρά
— η ox-LDL αναγνωρίζεται από τον οργανισμό μας ως βλαβερή και έρχονται αμυντικά κύτταρα Μακροφάγα, τα οποία την ”τρώνε” και μετατρέπονται σε Αφρώδη κύτταρα που στο εσωτερικό τους περιέχουν την LDL που έχει μετασχηματιστεί σε κρυστάλλους χοληστερίνης
— ενεργοποιούνται μηχανισμοί φλεγμονής (με παραγωγή IL-1β + IL-8 και στην πορεία IL-6 που ενεργοποιούν όλα τα κύτταρα που συμμετέχουν στην φλεγμονή δλδ ενδοθηλικά κύτταρα, μονοκύτταρα, μακροφάγα, λεμφοκύτταρα, λείες μυικές ίνες και τέλος διεγείρεται και η ιδιότητα της συγκόλλησης αιμοπεταλίων).
— αν η LDL συνεχίσει να εισέρχεται στο ενδοθήλιο, η φλεγμονή γίνεται χρόνια και συνεχής και έχει σαν αποτέλεσμα την δημιουργία της ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ, στην οποία συχνά εναποτίθενται και άλλατα ασβεστίου
— συχνά το ενδοθήλιο μπορεί να έχει και κάποιες βλάβες και από άλλα αίτια, όπως κάπνισμα, Διαβήτης, Υπέρταση, Παχυσαρκία, Αυτοάνοσα Νοσήματα (όπως Ρευματοειδής Αρθρίτιδα και Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος). Επίσης οι βλάβες μπορεί να έχουν και μηχανικό αίτιο, για αυτό είναι πιο συχνές σε σημεία διχασμού ενός αγγείου όπου το αίμα στροβιλίζεται.
— μια αθηρωματική πλάκα μπορεί να χειροτερέψει και από άλλα αίτια όπως, το γήρας, η ρύπανση με ΡΜ2,5 αιωρούμενα μικροσωματίδια, φλεγμονώδεις κυτταροκίνες ιών/μικροβίων κλπ

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ

Η πλάκα μπορεί να γίνει :
1) ΣΚΛΗΡΗ ΠΛΑΚΑ με εναπόθεση ασβεστίου η οποία στενεύει σιγά σιγά τον αυλό του αγγείου και μειώνει την ροή του αίματος οδηγόντας σε ισχαιμία
2) ΜΑΛΑΚΗ ΠΛΑΚΑ με πολύ χοληστερίνη και μια λεπτή ινώδη κάψα λόγω συσσώρευσης λείων μυικών ινών κάτω από το ενδοθήλιο. Αυτή μπορεί να υποστεί ρήξη και να αιμορραγήσει, οπότε ο οργανισμός δημιουργεί ΘΡΟΜΒΟ επάνω στη ρήξη, ο θρόμβος βουλώνει το αγγείο και εμφανίζεται πχ εμφραγμα (αν είναι σε στεφανιαίο) ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (για αγγεία του εγκεφάλου). Καμιά φορά ο οργανισμός κατορθώνει να επιδιορθώσει τη ρήξη και να διαλύσει σύντομα τον θρόμβο, οπότε μικρά θραύσματα μεταναστεύουν και μπορεί να φράξουν μικρότερα αγγεία σε απότερο σημείο.

ΑΥΤΗ ΕΙΝΑΙ ΛΟΙΠΟΝ Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ”ΚΑΚΗΣ” LDL ΚΑΙ Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ. ΚΑΙ ΕΜΕΙΣ ΓΙΑ ΝΑ ΠΡΟΣΤΑΤΕΨΟΥΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ ΜΕ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΤΟΥ ΔΩΣΟΥΜΕ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ. ΚΑΙ ΟΠΩΣ ΕΙΠΑΜΕ ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΑΛΛΑΞΑΝ ΤΗΝ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ”ΣΤΑΤΙΝΕΣ”.

Το πόσο θα προσπαθήσουμε να ”ρίξουμε” την LDL, εξαρτάται απο τον κίνδυνο που έχει ο κάθε ασθενής (άλλες νοσηρότητες, παλαιά καρδιαγγειακά επεισόδια κλπ).
Έτσι λοιπόν
1) σε ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟ ΚΙΝΔΥΝΟ, πρέπει η LDL να πέσει κάτω από 55mg/dl και τουλάχιστον 50% από την τιμή εκκίνησης της LDL
2) σε ΥΨΗΛΟ ΚΙΝΔΥΝΟ να έχουμε στόχο το LDL<70mg/dl
3) σε ΜΕΤΡΙΟ ΚΙΝΔΥΝΟ να έχουμε στόχο το LDL<100mg/dl
4) σε ΧΑΜΗΛΟ ΚΙΝΔΥΝΟ το LDL<116mg/dl
5) αν ένα άτομο έχει υποστεί εμφραγμα ή εγκεφαλικό και εντός 2 ετών παρουσιάζει επεισόδιο ενώ λαμβάνει μέγιστη δόση, τότε ο στόχος είναι LDL<40mg/dl

Μπορούν όλες οι Στατίνες να πετύχουν τόσο αυστηρούς στόχους ? Η απάντηση είναι ΟΧΙ. Υπάρχουν πιο ισχυρές στατίνες που σε πιο μεγάλες δόσεις μπορούμε να ελπίζουμε να επιτύχουμε αυτούς τους στόχους, όπως η ATORVASTATIN σε δόση >40mg και η ROSUVASTATIN σε δόση >20mg (δείτε κάτω, πινακα με την δραστικότητα των στατινών)(οι υπόλοιπες είναι η Συμβαστατίνη, η Πραβαστατίνη, η Λοβαστατίνη, η Φλουβαστατίνη και η Πιταβαστατίνη). Αν δεν πετύχουμε το στόχο, τότε στη θεραπεία μαζί με την Στατίνη προσθέτουμε και την EZETIMIBE και αν πάλι δεν πετυχαίνουμε τον στόχο, τότε προχωράμε στις νεότερες θεραπείες με ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ τα PCSK9

ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΔΙΑΒΗΤΗ
Η θεραπεία με στατίνες αν και σε βάθος χρόνου πλέον θεωρείται πολύ ασφαλής και έχουμε αφήσει πίσω φόβους
— ότι δήθεν αν πέσει η LDL πολύ χαμηλά μπορεί να πάθει ο ασθενής μας εγκεφαλική βλάβη ……. (σε μελέτες οι LDL έχει κατέβει <20mg/dl χωρίς κανένα πρόβλημα
— ή ότι μπορούν να προκαλέσουν νεφρική βλάβη

ΟΙ ΜΟΝΕΣ ΠΙΘΑΝΕΣ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΙΝΑΙ
1) οι μυαλγικοί πόνοι, ακόμα και πιθανή ευαισθησία στην πίεση του δέρματος. Και όσο μεγαλύτερη είναι η δόση τόσο πιθανότερη είναι και η πιθανότητα της παρενέργειας. Η βαριά παρενέργεια της ραβδομυόλυσης είναι πολύ σπάνια και μόνο αν κάποιος λαμβάνει μέγιστες δόσεις ισχυρής στατίνης σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα (πχ γεμφιβροζίλη). Ελέγχουμε την μυική επιβάρυνση με μέτρηση του CPK (κρεατίνη φωσφοκινάση). Επίσης χαμηλές τιμές βιταμίνης D, μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα των μυικών προβλημάτων.
2) κάποιες περισσότερο (πχ συμβαστατίνη) και άλλες λιγότερο, μπορεί να παρουσιάσουν αύξηση των ηπατικών ενζύμων (SGOT, SGPT, γGT)  και για αυτό καλό είναι πριν την έναρξη της αγωγής να έχει ελεγχθεί η ηπατική λειτουργία και κατά καιρούς να γίνεται ένας εργαστηριακός έλεγχος. Πάντως η αύξηση των τρανσαμινασών μέχρι και 3 φορές πάνω από το όριο δεν δείχνει να έχει κλινική σημασία (μάλιστα η πτώση της χοληστερίνης και της LDL συνήθως οδηγούν σε βελτίωση των τιμών). Μόνο αν ξεπεράσουν οι τιμές το πενταπλάσιο θα πρέπει μάλλον να διακόψουμε τη χορήγηση τους. Άτομα με λιπώδη νόσο του ήπατος, θα οφεληθούν από τις στατίνες (παρά τις αυξημένες τιμές των ηπατικών ενζύμων).
3) ΟΛΕΣ ΟΙ ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΠΛΗΝ ΤΗΣ ΠΙΤΑΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΟΥΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΟΥ, ακόμα και να μετατρέψουν έναν προδιαβήτη σε διαβήτη (πιθανότητα κοντά στο 10%). Αυτό είναι πιο συχνό σε γυναίκες, σε άτομα μεγάλης ηλικίας και σε άτομα με προβλήματα μεταβολικού συνδρόμου. Φαίνεται ότι η διαβητογόνος δράση τους είναι πιο έντονη στους παχύσαρκους και σε ασθενείς με αυξημένα τριγλυκαρίδια. Ο μηχανισμός δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένος αλλά φαίμεται ότι και στο β-κύτταρο του παγκρέατος μειώνουν την έκκριση ινσουλίνης αλλά και στους περιφερικούς ιστούς αυξάνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη, μέσω ενζυματικών διαταραχών των μεταφορέων γλυκόζης. Παρά τον υπαρκτό κίνδυνο να παρουσιαστεί διαβήτης, το όφελος της προστασίας από καρδιαγγειακά νοσήματα είναι πολύ μεγαλύτερο και για αυτό δεν πρέπει να μας αναστελλει στη χρήση τους.
4) καλό είναι να μην χρησιμοποιούνται σε άτομα ηλικιωμένα (εκτός και αν ήδη από καιρό λαμβάνουν την αγωγή) και σε εγκύους όπου δεν υπάρχουν πολλές μελέτες.
5) προσοχή στη συγχορήγηση στατινών με Κλαριθρομυκίνη (Μακρολίδες) και πολλά Αντιιικά φάρμακα, αλλά και αντιαρρυθμιακά (Αμιοδαρόνη), Αντιμυκητιασικά και άλλα όπως και στη χρήση γκρέιπφρουτ.
6) επί νεφρικής ανεπάρκειας προτιμούνται οι στατίνες που μεταβολίζονται στο ήπαρ (και έχουν μικρή απέκκριση από τους νεφρούς), όπως η Ατορβαστατίνη, Πιταβαστατίνη, Φλουβαστατίνη (και μαζί και η Εζετιμίμπη).

Μοιραστείτε το: