Σάββατο, 20 Ιούλιος 2019

Σχέση Γιατρού- Ασθενούς: Πατερναλισμός ή Αυτονομία;

Γράφει η Έφη Σίμου, Αναπλ. Καθηγήτρια Επικοινωνίας και Μέσων στη Δημόσια Υγεία, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, δημοσίευση άρθρου στο www.iatronet.gr

 

Υπάρχουν φορές που όταν βλέπουμε κάποιον να μην κάνει το σωστό  ή αυτό το οποίο εμείς θεωρούμε σωστό, αναρωτιόμαστε αν θα πρέπει να επέμβουμε ή αν θα πρέπει να επέμβει κάποιος για να τον βοηθήσει.

Η παρέμβαση αυτή, πολλές φορές, μπορεί να ενέχει τον καταναγκασμό, την επιβολή μέτρων και κανόνων που παραβιάζουν τα ανθρώπινα δικαιώματα και κάποιες φορές μπορεί να περιλαμβάνει την απόκρυψη της αλήθειας για το «καλό του άλλου».

Η απρόσκλητη προστασία, η επιβολή μιας συμπεριφοράς σε κάποιον χωρίς τη θέληση του, ονομάζεται πατερναλισμός.

Πολλές φορές έχουμε ακούσει τη λέξη πατερναλισμός στο πλαίσιο κρατικών παρεμβάσεων, όπου το κράτος λειτουργεί ως «πατερούλης», προκειμένου να προστατέψει τους πολίτες οι οποίοι σαν μικρά παιδιά δεν ξέρουν τι είναι καλό για τους ίδιους. Παραδοσιακά, όμως επίσης έχει χρησιμοποιηθεί για να περιγράψει τη σχέση του γιατρού με τους ασθενείς του.

 

Ας δούμε όμως τα πράγματα με τη σειρά.

Μια φορά και έναν καιρό ήταν ο Ιπποκράτης ο οποίος μεταξύ άλλων είχε πει ότι: «η ζωή είναι σύντομη, η τέχνη μακρά, η ευκαιρία φεύγει, η κρίση είναι δύσκολη». Δεδομένου ότι οι σπουδές στην ιατρική απαιτούν μακροετή εκπαίδευση και εμπειρία, το ρίσκο για να σωθεί η ζωή του ασθενούς δύσκολο και απαιτεί σε πολλές περιπτώσεις την άμεση λήψη απόφασης, ο γιατρός έχει όλη την ευθύνη γιατί γνωρίζει καλύτερα τη φύση της ασθένειας και το πραγματικό καλό του ασθενούς.  Ο ιπποκρατικός γιατρός είναι πατερναλιστής και πώς θα μπορούσε να μην ήταν, όταν η κοινωνία διέπονταν από τις φιλοσοφικές απόψεις  του Πλάτωνα ο οποίος στο περίφημο έργο του «Πολιτεία» μας λέει ότι: ο δήμος, ο απλός λαός δεν έχει το δικαίωμα να κάνει λάθη και οι εκλεκτοί, οι φύλακες, θα πρέπει να διασφαλίσουν ότι δεν θα κάνει λάθη.

Από την εποχή του Ιπποκράτη και για πολλούς αιώνες η ηθική πρακτική στην άσκηση της ιατρικής διακρινόταν για τον πατερναλιστικό της χαρακτήρα. Τη θέση αυτή ενίσχυσε ο χριστιανισμός ο οποίος, όμως, έδωσε στην ιατρική δημόσιο-κοινωνικό χαρακτήρα.

Η Ιπποκρατική ηθική, η μετέπειτα ερμηνεία της, οι τροποποιήσεις της από μεταγενέστερους ιατρούς-φιλοσόφους, όπως ο Γαληνός και οι επικρατούσες κοινωνικές συνθήκες είχαν διαμορφώσει ένα «πατερναλιστικό» πρότυπο σχέσεων ιατρού-ασθενούς το οποίο ίσχυσε μέχρι πρόσφατα. Σύμφωνα με το πρότυπο αυτό, ο ιατρός ουσιαστικά παίρνει τις αποφάσεις για τον καθορισμό της θεραπείας του ασθενούς με μικρή έως και καθόλου συμμετοχή του τελευταίου και  πρέπει να κάνει ό,τι καλύτερο μπορεί για τον ασθενή του, σύμφωνα με τις αρχές που διατυπώθηκαν στον Ιπποκρατικό όρκο.

Ο άνθρωπος δεν έχει τιμή αλλά αξία, την αξιοπρέπειά του.

Μετά όμως ήρθε ο διαφωτισμός και οι αντιλήψεις άρχισαν να αλλάζουν. Κατά την περίοδο του διαφωτισμού οι απόψεις πολλών φιλοσόφων έχουν αρχίσει να επηρεάζουν την ιατρική ηθική, κυρίως διότι πολλοί από τους κανόνες που τη διέπουν δεν είναι εναρμονισμένες με τις απόψεις περί του σεβασμού του ατόμου και της αυτονομίας του. Ο πατερναλισμός προσβάλλει όχι μόνο την ηθική αυτονομία, την ελευθερία επιλογής, το δικαίωμα στην ιδιωτική ζωή και τελικά την ίδια την ελευθερία, αλλά εμποδίζει την ανάπτυξη του αισθήματος της ατομικής ευθύνης. Εξέχοντες διανοητές που επηρέασαν προς αυτή την κατεύθυνση υπήρξαν πολλοί, όπως για παράδειγμα, ο Immanuel Kant του οποίου η καθοριστική επιρροή αφορά σε μεγάλο βαθμό την ηθική. Ο Kant στο πολυδαίδαλο συγγραφικό του έργο υποστήριξε την άποψη ότι ο άνθρωπος δεν έχει τιμή, αλλά αξία: την αξιοπρέπειά του και κατά συνέπεια μας παρότρυνε να μην καθιστούμε τον εαυτό μας απλό μέσο για τους άλλους, αλλά συγχρόνως αυτοσκοπό, δηλαδή μας παρότρυνε στην έμπρακτη διεκδίκηση των δικαιωμάτων μας.

Λίγο αργότερα ο John Stuart Mill, Βρετανός φιλόσοφος, στο περίφημο έργο του «On liberty» υποστήριζε ότι: «Ο μοναδικός σκοπός χάριν του οποίου νομιμοποιείται το κράτος να περιορίσει την ελευθερία του ατόμου παρά τη θέληση του τελευταίου είναι για να αποτρέψει τη βλάβη σε άλλα άτομα. Δεν δικαιούται να το υποχρεώσει να κάνει ή να μην κάνει κάτι διότι υποτίθεται πως έτσι θα είναι καλύτερα για αυτό ή διότι θα το κάνει ευτυχέστερο ή γιατί σύμφωνα με κάποιους έτσι είναι “πιο σωστό” ή “πιο σοφό.. …Το άτομο είναι κυρίαρχο πάνω στον εαυτό του, πάνω στο σώμα του και στο μυαλό του».

Η  αρχή του σεβασμού και της προστασίας της αξίας του ανθρώπου επηρέασε, τη διαμόρφωση και ανάπτυξη των ατομικών δικαιωμάτων που υιοθετήθηκαν από τα πρώτα εθνικά συντάγματα πολλών κρατών, με τη σταδιακή επικράτηση της ανερχόμενης αστικής τάξης σταδιακά από τα τέλη του 18ου και κυρίως τον 19ο αιώνα.

Η αποφασιστική όμως αλλαγή στην ιατρική ηθική πραγματοποιήθηκε μετά το Β’  Παγκόσμιο Πόλεμο.

Από το τέλος του Β’ Παγκοσμίου Πολέμου και με αφορμή τη ζοφερή εμπειρία των πειραμάτων σε κρατουμένους του ναζιστικού καθεστώτος, με τις θηριωδίες και του ολοκαυτώματος,  το πρότυπο αυτό της ιατρικής «αυτοδέσμευσης» αμφισβητήθηκε σοβαρά. Συνειδητοποιήθηκε, δηλαδή, ότι η αυτοδέσμευση των ιατρών δεν εξασφαλίζει την προστασία των ασθενών. Έτσι, κατέστη σαφές ότι η συμμετοχή των ίδιων των ασθενών στην πορεία της θεραπείας, αποτελεί την πιο ασφαλή εγγύηση για την επιδίωξη της ωφέλειάς τους. Με αφετηρία τη δίκη και τον κώδικα της Νυρεμβέργης (1947) μεταβλήθηκε ριζικά η σχέση γιατρού-ασθενή και ο ιατρικός πατερναλισμός τέθηκε υπό σοβαρή αμφισβήτηση.

Παρόλα αυτά και παρά την αναφορά σε συντάγματα και πολυπληθείς  διεθνείς συνθήκες και συμφωνίες η μετάβαση δεν ήταν τόσο εύκολη.

Η ανάπτυξη της ιατρικής με τους εξειδικευμένους ιατρικούς όρους και τις ιατρικές εξειδικεύσεις, τα διαγνωστικά τεστ, τις  εξετάσεις και την ιατρικοποίηση πολλών εκφάνσεων της κοινωνικής ζωής, δημιούργησε μια δυσνόητη γλώσσα για τον ασθενή, γεγονός που όχι μόνον προωθούσε τον ιατρικό πατερναλισμό, αλλά έδινε δυνατότητες στους ιατρούς υπέρμετρης κυριαρχίας επί του ασθενούς, καθιστώντας τη σχέση ανισοβαρή.

Η μεγάλη αλλαγή ήρθε κυρίως μέσω της εκτεταμένης χρήσης του Διαδικτύου.

Με τη ραγδαία εξέλιξη των Μέσων Μαζικής Ενημέρωσης και ιδιαίτερα του διαδικτύου και των μέσων κοινωνικής δικτύωσης, καθώς και τη συνακόλουθη διάχυση της ιατρικής και επιστημονικής γνώσης, οι ασθενείς γίνονται όλο και περισσότερο ενημερωμένοι και διεκδικητικοί. Απαιτούν περισσότερη εμπλοκή στις αποφάσεις και η αυτονομία μέσω της συμμετοχικής λήψης απόφασης κερδίζει όλο και μεγαλύτερο έδαφος.

Καθίσταται, ακολούθως, εμφανές ότι η αυτονομία του ασθενούς είναι ένα φαινόμενο του β’ μισού του 20ου αιώνα, το οποίο κατά την άποψη πολλών ερευνητών πηγάζει κυρίως από την παράδοση της πολιτικής φιλοσοφίας παρά από την επαγγελματική ιατρική ηθική.

Η εγκατάλειψη του ιατρικού πατερναλισμού έχει οδηγήσει σε αναζήτηση νέων μοντέλων της σχέσης γιατρού-ασθενούς που εστιάζουν περισσότερο στη δυνατότητα επιλογής που έχει ο ασθενής και η λήψη αποφάσεων από κοινού έγινε αρκετά δημοφιλής τη δεκαετία του 1980 και μετέπειτα.

Επιπλέον, η ενεργός συμμετοχή των ασθενών έχει αποβεί πρακτική ανάγκη από την ίδια την εξέλιξη της ιατρικής, αν ληφθεί υπ’ όψιν ο κατακερματισμός της παροχής υπηρεσιών υγείας, λόγω της αυξανόμενης ιατρικής εξειδίκευσης, καθώς και η ευρύτατη εισαγωγή νέων τεχνολογιών που πολλαπλασιάζουν τις δυνατές θεραπευτικές επιλογές.

Παρά το γεγονός ότι αναγνωρίζεται πλέον ευρύτατα η ανάγκη της ενεργού συμμετοχής του ασθενούς στον καθορισμό της θεραπείας του, συχνά, κατά την ιατρική πράξη αυτό δεν είναι πάντα εύκολο να συμβεί. Ανάμεσα στις σημαντικότερες αιτίες της παράλειψης αυτής συγκαταλέγονται:  ο περιορισμός στο χρόνο επικοινωνίας ιατρού – ασθενούς,  η ασάφεια ως προς την κατάλληλη έκταση της ενημέρωσης,  η ελλιπής εκπαίδευση των ιατρών κ.ά.

Στο σημείο αυτό και για να είμαστε ειλικρινείς, θα πρέπει επίσης να παραδεχτούμε ότι μεγάλη συζήτηση θα μπορούσε να προκύψει στο ζήτημα αν όλα τα ενήλικα άτομα είναι εξίσου αυτόνομα,  γνωρίζουν τι είναι καλύτερο για τους ίδιους, αν είναι ικανά να διαμορφώσουν τη ζωή τους, να δημιουργήσουν τον δικό τους κόσμο και να καθορίσουν την πορεία τους, αυτόνομα και χωρίς τις παρεμβάσεις κανενός.

Επιπλέον, η  έννοια της αυτονομίας, γίνεται ακόμη περισσότερο περίπλοκη για εκείνα τα άτομα, που για κάποιο λόγο ανεξάρτητα από τη θέλησή τους στερούνται της δυνατότητας να λάβουν μια απόφαση. Ο σεβασμός της αυτονομίας αποκτά διττό ηθικό χαρακτήρα: αφενός η υποχρέωση για το σεβασμό της αυτονομίας και αφετέρου η υποχρέωση για την προστασία εκείνων με μειωμένη δυνατότητα αυτονομίας.

Οι αποφάσεις στην κλινική ιατρική συνιστούν μία πολυσύνθετη διαδικασία κατά την οποία απαιτείται να συνυπολογισθούν πολλοί -θετικοί και αρνητικοί- παράγοντες και στην οποία εμπλέκονται συχνά ηθικές κρίσεις και προσωπικές αξίες, προκειμένου να ληφθεί μία τελική απόφαση αναφορικά με το τι συνιστά το καλό του ασθενούς.

Η ηθική αντίληψη στην ιατρική έγινε σύνθετη, αντιφατική και συγκεχυμένη, για τον απλούστατο λόγο ότι η ιατρική δέχεται επιδράσεις κοινωνικές, πολιτικές, θρησκευτικές, νομικές, και οικονομικές οι οποίες υπεισέρχονται στο χειρισμό των ασθενών και στη φαρμακευτική τους αγωγή.

Επομένως, το ερώτημα δεν θα πρέπει να είναι μονοσήμαντο: Πατερναλισμός ή Αυτονομία, αλλά να πλαισιώνεται και από πολλά άλλα ερωτήματα όπως: Δικαιούται ο γιατρός να μην ενημερώνει τον ασθενή; Δικαιούται ο ασθενής να αποκρύπτει πληροφορίες από τον γιατρό; Πρέπει να μην εμπιστεύεται ο ένας τον άλλον; Δικαιούται το κράτος να παρεμβαίνει στη σχέση γιατρού- ασθενούς ; Θα πρέπει οι  ασφαλιστικές εταιρείες ή οικονομικοί παράγοντες να παρεμβαίνουν στη σχέση γιατρού- ασθενούς; Ποιες πρέπει να είναι οι σχέσεις της Ιατρικής, της ηθικής με το ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον;

Βρισκόμαστε σε μια περιοχή με πολλά αχαρτογράφητα ύδατα και γκρίζες ζώνες, όμως δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι ο πολιτισμός μας βασίζεται πάνω στην εμπιστοσύνη στο πλαίσιο της κοινωνικής συμβίωσης. Για παράδειγμα, ποτέ δεν θα μπαίναμε σε αεροπλάνο αν δεν εμπιστευόμασταν τις ικανότητες του πιλότου και του πληρώματος. Κατ΄ επέκταση η εμπιστοσύνη της κοινωνίας προς τον γιατρό δεν θα πρέπει να διαταραχθεί. και θα πρέπει όλοι, αλλά κυρίως οι επιστήμονες να δουλέψουμε συστηματικά για μια κοινωνία που θα ενισχύει την ακεραιότητα, που θα σέβεται την αξία και την αξιοπρέπεια του ατόμου και τα ατομικά του δικαιώματα, μια κοινωνία που ο επιστημονικός προβληματισμός θα συμβαδίζει με τον κοινωνικό προβληματισμό. Μια κοινωνία που η επιστήμη θα συμβαδίζει με τον ανθρωπισμό και στην οποία «πάντων χρημάτων μέτρον εστίν άνθρωπος».

To άρθρο έγραψε η κα Έφη Σίμου, Αναπλ. Καθηγήτρια Επικοινωνίας και Μέσων στη Δημόσια Υγεία, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας.

Πηγή: www.iatronet.gr

Αφήστε μια απάντηση